有症状或无症状颈动脉狭窄的血运重建

有症状或无症状颈动脉狭窄的血运重建

动脉粥样硬化多发生于颈动脉分叉处，累及颈总动脉远端和颈内动脉近端；少见的是颈总动脉起始部和颈内动脉颅内段海绵状段受累。

颈动脉狭窄导致卒中或短暂性脑缺血发作的最重要机制是动脉粥样硬化斑块破裂，随后局部形成的血栓或斑块碎片栓塞。

斑块内的炎症在这一过程中起重要作用，其他公认的卒中机制包括闭塞的颈内动脉颅外段的血栓蔓延或栓塞，以及血流动力学损害(即脑灌注减少)。

如果颈动脉狭窄在过去6个月内引起同侧眼(短暂性单眼失明或一过性黑蒙或视网膜梗死)或大脑半球(短暂性脑缺血发作或卒中)的缺血事件，则通常将其定义为有症状。

当大动脉粥样硬化被确定为短暂性脑缺血发作的潜在原因时，在所有原因中发生早期卒中复发的风险最高

在15 ~ 20%的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者中发现颈内动脉狭窄≥50%的动脉粥样硬化性颈动脉疾病。

然而，在一个病例系列中，在出现缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者中，狭窄仅被认为是8%症状的根本原因。

据估计，30-79岁的全球颈动脉狭窄患病率男性为1.8%，女性为1.2%。

男性患病率为0.5%(30 ~ 34岁)~ 6.9%(75 ~ 79岁)，女性患病率为0.3%(30 ~ 34岁)~ 4.3%(75 ~ 79岁)。

尽管已有大量证据，但对于有症状和无症状颈动脉疾病的治疗仍存在许多担忧。

药物治疗的改进降低了动脉粥样硬化相关的发病率和死亡率，这使人们对颈动脉血运重建对许多患者的益处提出了质疑。

然而，除了测量狭窄程度之外，对动脉粥样硬化斑块形态进行影像学检查已经改善了对卒中风险患者的识别，这些患者更有可能从颈动脉血运重建中获益，包括一些以前未被认为有卒中风险的人。

最后，尽管在有症状的颈动脉狭窄的颈动脉内膜切除术和支架置入术之间的选择是由许多随机试验提供的证据，但自这些试验实施以来，颈动脉支架置入术在过去十年中取得了重要的技术进步。

支架置入术在无症状颈动脉狭窄中的作用尚不确定。

人们担心，许多接受颈动脉血运重建的患者并无良好的获益证据。

有症状颈动脉狭窄的血运重建

在上个世纪的最后20年，有症状的颈动脉狭窄患者接受颈动脉内膜切除术的益处得到证实。

在北美有症状颈动脉内膜切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial, NASCET)中，有症状颈动脉重度狭窄(管腔狭窄≥70%)患者的2年同侧卒中(包括围手术期事件)风险从26%降低至9% (p<0·001) ，中度狭窄患者(50-69%)在5年后也观察到中度获益，卒中风险从22.2%降低到15.7% (p= 0.045)。

在欧洲颈动脉手术试验(European Carotid Surgery Trial, ECST)中，动脉内膜切除术仅在有症状的、颈动脉狭窄≥80%的患者中预防卒中，但两项试验对血管造影狭窄程度的测量结果不同。

在对NASCET、ECST和较小的退伍军人事务部试验(使用NASCET方法重新分析了ECST血管造影)进行的汇总分析中，动脉内膜切除术使重度(≥70%)狭窄患者的5年绝对危险度降低了15.9%，使中度(50% ~ 69%)狭窄患者的5年绝对危险度降低了4.6%。

因此，6例重度症状性狭窄患者或22例中度症状性狭窄患者不得不在5年后接受手术，以预防1例同侧卒中(需要治疗的人数)。

此外，颅外-颅内搭桥手术并不能有效预防颈动脉闭塞患者的卒中。

使用支架进行血管内治疗(通常通过股动脉进入)是一种替代选择。

有症状的颈动脉狭窄患者接受颈动脉支架置入术和颈动脉内膜切除术的风险和获益已经在几项随机试验中进行了比较。

有症状重度颈动脉狭窄患者的动脉内膜切除术与血管成形术比较(EVA-3S)试验在纳入527例患者后提前终止，因为支架组的手术(30天)卒中或死亡风险高于动脉内膜切除术组(9.6%对3.9%)。

支架支持的经皮颈动脉血管成形术与颈动脉内膜切除术(Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of The Carotid Artery versus Endarterectomy, SPACE)试验纳入了1,214例患者，报告了相似的手术相关卒中或死亡风险——支架组7.4%，颈动脉内膜切除术组6.6%，但根据其设计，该试验无法证明支架的非劣效性。

包括1,713例患者的国际颈动脉支架置入术研究(International Carotid Stenting Study, ICSS)报告，支架组的手术相关卒中或死亡风险显著高于动脉内膜切除术组(7.4%对3.4%; 风险比为2.16, 95% CI 1.40 ~ 3.34; P = 0.0004)。

在北美颈动脉内膜切除术与支架置入术比较试验(North American carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial, CREST)纳入的1,321例有症状颈动脉狭窄患者中，支架置入术组的手术相关卒中或死亡风险(6.0%)低于既往试验，但仍高于动脉内膜切除术组(3.2%; HR为1.89, 95%CI为1.11 ~ 3.21; p = 0·02)。

2020年更新的一篇关于颈动脉支架置入术与动脉内膜切除术比较的Cochrane系统综述和荟萃分析纳入了8项试验的数据，包括上述大型试验。

对共5184例有症状颈动脉狭窄患者的分析显示，支架置入术和动脉内膜剥脱术的手术相关卒中或死亡的平均风险分别为7.3%和4.4%，导致随机效应比值比(OR)为1.74 (95% CI 1.30 ~ 2.33; P = 0.0002)，在纳入试验的总体人群中，动脉内膜切除术的效果较好。

无症状颈动脉狭窄的血运重建

在无症状颈动脉狭窄≥60%的患者中，在无症状颈动脉粥样硬化研究 (asymptomatic carotid Atherosclerosis Study)和无症状颈动脉外科手术试验(asymptomatic carotid Surgery Trial, ACST) 中，颈动脉内膜切除术将药物治疗的5年累积卒中风险从约11%降低至约6%，这意味着5年内预防1例卒中需要治疗的人数为20。

在CREST纳入的1,181例无症状颈动脉狭窄患者中，支架置入术和动脉内膜切除术在手术相关卒中或死亡风险方面无显著差异(2.5% vs 1.4%) ，纳入1,453例患者的无症状颈动脉试验1 (Asymptomatic Carotid Trial 1, ACT-1)报告，支架组和动脉内膜切除术组的手术中卒中或死亡风险分别为2.9%和1.7%，差异无统计学意义。

第二项无症状颈动脉手术试验(Second Asymptomatic Carotid Surgery Trial, ACST-2)于2021年8月发表了初步结果，该试验纳入了3,625例无症状颈动脉狭窄患者，结果将支架置入术与动脉内膜切除术治疗无症状颈动脉狭窄的证据增加了一倍以上。

在支架组和动脉内膜切除术组中，手术相关卒中或死亡的风险分别为3.7%和2.7%，手术致残性卒中或死亡的风险分别为0.9%和1.0%。

一般而言，在这些试验中，支架置入术和动脉内膜切除术的术后卒中风险无显著差异。

现代药物治疗可降低卒中风险，这可能使许多无症状颈动脉狭窄患者不再需要血运重建，也可能使一些有症状颈动脉狭窄患者不再需要血运重建。

然而，与手术相关的颈动脉血运重建风险也有所下降。卒中风险的下降促使数项正在进行的试验在最佳药物治疗的背景下研究颈动脉血运重建与单纯药物治疗的当前益处。

附：正在进行的颈动脉血运重建的随机试验

第二项无症状颈动脉手术试验(试验注册ISRCTN21144362)：

无症状颈动脉狭窄支架置入术与内膜切除术的比较；2008—2020年招募了3,625例患者，随访仍在进行中。33个国家的130个研究中心

第二项欧洲颈动脉外科试验(试验注册ISRCTN97744893)：

血运重建与单纯优化药物治疗对无症状或中低危症状性颈动脉狭窄的疗效比较；2012—2019年共纳入429例患者，随访仍在进行中;欧洲和加拿大的23个研究中心

无症状颈动脉狭窄的颈动脉血运重建和药物管理试验(试验注册NCT02089217)：

两项平行试验：对于无症状的颈动脉狭窄，颈动脉支架置入术与单独最佳药物治疗的比较，以及颈动脉内膜切除术与单独最佳药物治疗的比较；患者招募自2014年开始，目标人群为2,480例患者；米国、加拿大、以色列和西班牙的157个研究中心

动脉内膜切除术联合优化药物治疗(OMT)与单纯OMT在同侧卒中风险高于平均风险的无症状重度动脉粥样硬化性颈动脉狭窄患者中的比较(试验注册NCT02841098)：

无症状颈动脉狭窄且存在与卒中风险增加相关的影像学特征患者的动脉内膜切除术与单纯最佳药物治疗的比较；患者招募自2019年开始，目标人群为700例患者; 法国23个研究中心