【男性种子保卫战-21】“无精子症”的精子到底哪里去了呢？我们该怎么办？

无精子症是最严重的男性不育症，是指射出的精液内完全没有精子，约占男性不育症患者的5% ~ 20%。无精子症的诊断必须有≥3次精液标本，相隔2周以上，精液离心前后均未发现精子。无精子症并非指睾丸内没有精子产生,而是强调精液中没有精子。这些男性大部分都可以自由地工作、社交、生活(包括正常性生活)，在没有接受正规的生殖体检之前很难察觉到精子的“消失”。

根据男性不育的病因“三分法“将无精子症分为睾丸前无精子症、睾丸性无精子症和睾丸后无精子症三类;那么，究竟这些男性朋友的精子去哪了呢?

一、指挥部瘫痪了：睾丸前无精子症

睾丸生产精子的过程受到大脑的精密调控，如果“指挥部”不能有效传达生精信号，睾丸就难以产生精子。睾丸前无精子症指下丘脑-垂体病变导致的无精子症。包括低促性腺激素性性腺功能减退，如Kallmann综合征、Prader-Willi综合征、Laurence-Moon综合征等、高泌乳素血症、内源性雄激素过表达、雌激素、糖皮质激素过量、甲状腺功能异常等。睾丸接收不到上级的命令，生精功能就不能启动导致无精子生成。随着医学的进步，无「精子」男性是否有“生”的希望，如何实现?可以通过治疗睾丸前无精子症的「两架马车」来实现，一架是内分泌治疗，另- -架是睾丸显微取精手术。大家都知道，生小孩得有精子。常规有3种治疗方案: (1)采用促性腺激素治疗; (2)使 用GnRH泵治疗或二者联合应用; (3)雄激素替代疗法。如果血清FSH不高，可试行抗雌激素类药物或芳香化酶抑制剂类药物治疗，有可能获得较好的疗效。常用药物有他莫昔芬(20mg/d)、阿那曲唑(1mg/d)以及来曲唑(2.5 mg /d)等口服，疗程3~ 6个月。药物保守治疗半年后若仍未见精子，无精子症也可以进行手术治疗。睾丸取精方法主要有睾丸细针穿刺抽吸术(TFNA)、睾丸活检术(TESE)和睾丸显微取精术(Micro-TESE)等。也就是从睾丸中找到‘藏起来的精子，采用单精子卵胞浆注射技术进行人工授精，也就是所谓的‘试管婴儿’技术。

二、工厂停工了：睾丸性无精子症

是因睾丸生精功能衰竭所致的无精子症，占无精子症的60%左右。患者睾丸的生精功能严重受损，但多数精道通畅。精液检查有正常的精液量(＞1.5 ml)和pH(＞7.2)，精浆生化一般正常，多数患者睾丸体积偏小，血清FSH增高。

明确病因，首先要查看有无Y染色体微缺失、克氏综合征或其他染色体核型异常等遗传因素，以及是否存在隐睾、重度精索静脉曲张等情况，根据其具体情况选择治疗方案。病因学治疗则是根据患者的病史、体检结果及辅助检查结果，寻找有无重度精索静脉曲张、隐睾、睾丸扭转、感染炎症、创伤、环境污染、不良生活习惯、生殖毒性药物等影响睾丸生精功能的因素，针对这些，因素进行纠正，以协同治疗，并防止睾丸生精功能的进一-步恶化。有报道取精术前行精索静脉曲张结扎术可提高精子获取率，因精子生成需要2~ 3个月的周期，实施外科手术治疗后，需要6个月以上，才可能对未来显微取精术带来益处。

三、堵在路上了：睾丸前无精子症

大约一半“无精子症”患者的睾丸内是有生精功能的，但睾丸产生的精子要经过漫长的路途才能最终被阴茎射出，期间任何一处的道路阻塞都可以导致精液中无精子。此类患者睾丸体积、性激素水平正常，第二性征发育正常，体检或辅助检查可能发现输精管道梗阻或缺失征象。睾丸后无精子症的原因可分为三类: (1)先天性梗阻:包括先天性双侧输精管缺失(CBAVD)、射精管囊肿等;①CBAVD最重要的体征是输精管缺失,患者一般精液量少，睾丸大小及激素水平正常，可行囊性纤维化跨膜电导调节因子(CFTR)基因检测;如睾丸生精功能正常，可通过辅助生殖技术生育子代。单侧可尝试行对侧输精管探查、输精管附睾显微吻合术或者辅助生殖技术治疗。②射精管梗阻:占无精子症患者的1%~ 5%，精液量少并果糖阴性，卵泡刺激素(FSH)正常，经直肠超声精囊宽度超过15 mm提示梗阻，中线处囊肿，射精管扩张及精阜钙化也可以间接提示;可采用腹腔镜手术、经尿道射精管切除术(TURED)、经尿道射精管切开术(TUIED)、精道内镜技术治疗;试管婴儿治疗也是有效的补充性治疗手段; (2)获得性梗阻:因为炎症等后天因素导致输精管道梗阻，最常见的为附睾炎导致的附睾梗阻，这也是我国最常见的类型，往往表现为梗阻以上部位附睾饱满，张力变大，梗阻部位可及硬结，附睾超声图像有附睾体尾部附睾管细网状扩张;可0服抗感染药物，部分患者经有效治疗后精道可恢复通畅，不必接受手术。对于抗感染治疗无效患者，可以输精管附睾管吻合术，等待术后精子通过射精排出，以自然方式生育;或者还有经睾丸或附睾穿刺取精结合ICSI技术生育子代，(3)医源性梗阻:即因手术损伤输精管道导致无精子症，最常见包括输精管结扎术和腹股沟疝修补术导致的输精管损伤。可以通过手术重建;有些.患者因缺损病变区段过长，无法通过手术重建，可以睾丸或者附睾取精通过试管婴儿治疗生育子代。

睾丸后无精子症患者因睾丸生精功能正常，因此通过睾丸、附睾穿刺或活检多可获得精子，通过ICSI生育 亲生子代。然而，部分患者有自然生育的需求,需要通过手术重建输精管道，让精子能排出到精液中。由于睾丸后无精子症输精管道梗阻类型较多，要明确诊断需要结合病史、体检、辅助检查等多方面的因素进行分析。输精管道重建手术术式繁多，各自适用于解除不同部位的梗阻，对手术医师有较高的要求。