肾移植相关问答

转载自 肾脏病健康教育手册《肾移植受者指南》

什么是肾移植

*肾移植的定义

    肾移植是通过外科手术的方法在尿毒症病人体内移植一个新的功能良好的肾脏，从而使尿毒症患者恢复代谢产物排泄功能的一种医疗手段。南京总医院肾脏病科涂远茂

    肾移植并非是一个单纯的手术，在术前有很多事情要准备，术后也有很多的事情要处理。

    肾移植是病人和肾移植医生的纽带，新的肾脏能维持多久，需要您和医生的共同努力。

    肾移植, 把您的希望重新点燃。

*肾移植的优点

    如果您选择了移植，那么恭喜您，您将获得与透析完全不同的生活方式和更好的生活质量，因为

• 肾移植是目前最能改善尿毒症病人生活质量的肾脏替代治疗方式，可以让您返回正常的生活，担任力所能及的工作；

• 肾移植可以更好的延长尿毒症患者的生命；

• 可以避免长期透析带来的腕管综合征、甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、皮肤瘙痒、蛋白丢失等并发症；

• 可以改善贫血、神经炎、肾性骨病，改善患者的生殖功能；

• 长期来看，肾移植更加经济，不但可以减少长期透析的高昂费用，还可以避免纠正贫血（促红素、铁剂等）、调整钙磷代谢等药物带来的高昂医药费；

*肾移植手术方法

    肾脏一般移植在下腹部髂窝位置，供肾动静脉分别与临近的大动静脉吻合，供肾输尿管与膀胱吻合。一般在开放血流后的几分钟内即可见到尿液产生并从输尿管排出。原肾无特殊情况不作切除。

    手术技术成熟，手术时间一般仅需要2小时左右，罕见手术并发症。

哪些情况能进行肾移植

    患有肾功能不全的患者发展到终末期，也就是俗称的尿毒症期，如果经详细检查无肾移植禁忌症，都可以接受肾移植。

*什么是肾功能不全？

    由于各种原因（原发或继发性），病人的肾脏不能正常工作，体内的代谢产物不能正常排出而在体内蓄积，就是发生了肾功能不全。

    很多疾病都会损害你的肾脏使它不能正常工作。其中一些能很快地损害你的肾功能，有时只需要几天或几个星期。而大多数疾病则需要几年、十几年甚至更长的时间。肾脏病往往是两侧肾脏一起发生病变。

*肾功能不全有哪些迹象？

当病人开始出现肾脏损害，一开始可能不会有什么不舒服的感觉，随着病情的加重，慢慢的会觉得

－易疲劳、浮肿

－睡眠不好

－觉得皮肤瘙痒

－胃部出现不适

－夜尿增多或尿检查异常

－体检发现高血压、贫血

*肾功能不全发展到终末期该这么办？

    肾功能不全发展到终末期，利用药物治疗的保守疗法往往不能见效，如果医生确定您的病情已经进入终末期，不再适合保守治疗，就必须采取其他的方法来排出体内的代谢产物。你可以采取下面的一种或者两种方法：

    1 透析  一种通过人工的手段代替肾脏来排除体内代谢产物的技术，有血液透析和腹膜透析两种形式，血液透析需要每周几次到透析中心利用血透机进行，腹膜透析是利用腹膜的重吸收功能，在腹腔内放置导管定时注放腹膜透析液进行；

    2 肾移植  在病人体内移植一个功能良好的肾脏。人体的肾脏是任何精密的机器都不能替代的，肾移植是国际公认的能为尿毒症病人带来最好生活质量的肾脏替代方法。

*哪些情况是肾移植的禁忌症？

    虽然肾移植有诸多的优点，成为多数尿毒症患者的首选，但是并非每个人都适合接受肾移植，例如

    1.活动性消化性溃疡；

    2.全身性的、活动性的感染（如结核，巨细胞病毒等）；

    3.活动性乙型和丙型病毒性肝炎，肝硬化；

    4.凝血功能异常；

    5.严重的血管病变或者血管畸形；

    6.恶性肿瘤；

    7.精神病及有急性药瘾者；

    8.群体反应性抗体高于正常（容易发生排斥反应）

    这些情况多数都是相对的禁忌症，但一定要经过积极的治疗和调养，待情况好转经过仔细检查确定无问题之后才能接受肾移植；如果术前不进行认真检查，草率行事，术后往往会影响移植效果，有的甚至会导致生命危险。

    为了确定您能否接受肾移植，您需要住院接受一系列的相关检查，保证取得更好的移植效果，这些检查都是必要的。

    现在有很多医院不进行上述检查就直接进行肾移植手术，这种做法是非常危险的。

    如果您经过认真的术前检查或处理没有上述的情况，那么祝贺您，你有机会接受一个新的肾脏，重新回到正常的生活！

如果您想接受肾移植，你需要

1．选择一个好的移植中心：一个好的移植中心需要满足以下条件

（1） 规模较大，移植经验丰富，手术技术成熟

（2） 能够准确进行各种药物浓度检测

（3） 开展移植肾活检，病理诊断水平高，能够正确诊断和处理术后各种并发症

（4） 能够按照国际标准进行正规的随访，及时调整免疫抑制剂的用量

（5）能够以绿色通道的形式快速诊治肾移植术后各种急、重症

    选择一个好的移植中心对于取得更好的远期效果非常重要。目前大的移植中心手术方式都已经很成熟，主要问题还在于术后各种情况的处理。肾移植术后最常见的问题包括排斥反应，药物中毒，急性肾小管坏死等等，这些情况都表现为移植肾功能的减退，确诊依赖移植肾活检，因此选择一个移植肾活检以及病理诊断水平高的移植中心是很有必要的。

2. 入院接受术前检查

    前面提到，不是每个尿毒症病人都能接受肾移植，所以，您如果决定接受肾移植，还需要住院检查，确定您是否有肾移植的禁忌症。同时，因为尿毒症病人一般情况都比较差，入院检查的同时医生还会为您制定一个方案进行身体方面的调整。请您注意，本着对病人负责的态度。术前检查是必不可缺的。

3. 等待供肾

    等待供肾可能需要一段比较长的时间。在这段时间内，您需要根据医生的建议进一步调整身体的状况，医生会尽快为您提高配型的机会，一般一对供肾会有多人配型，这样可以保证每个病人都有机会接受配型结果最好的供肾。

4．接受手术

    如果您幸运的配型成功，您就可以进行手术前的准备工作了，接受手术有一定的风险，但是请您不要紧张，目前肾移植技术已经非常成熟，医生会把手术的风险降到最低。在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所，手术并发症已经基本得到杜绝。

5．术后康复工作

    术后我们的护士会为您进行24小时全天候的特别护理，有心电监护仪为您进行实时监护，我们常规为您安装了止痛泵，所以一般不会有什么痛苦。24小时后，您可以在医生的指导下开始恢复性活动，2周左右可以考虑拆除切口缝线，没有特殊情况一般1月内都可以出院，继续院外治疗。您需要注意的是，无论情况下，您一定都要听从医生的建议，不能擅自更改或者增减药物。

亲属活体肾移植

    由于目前供体的短缺，活体肾移植成为很重要的一个提供供体的渠道，在美国，活体肾移植数量占到肾移植总数的50％左右，并且取得了很好的效果。而根据我国目前的法规规定，只有亲属之间才能进行活体肾移植。亲属活体肾移植是指在具有密切血缘关系的供受者之间进行的同种异体肾移植，包括父母与子女之间、兄弟姐妹之间作为供者与受者的肾脏移植。配偶之间的肾脏移植是一种特殊类型的活体肾移植，包括妻子捐献供肾给丈夫和丈夫捐献供肾给妻子。

*亲属活体肾移植与尸体肾移植相比，具有以下优越性

    1、避免长期等待   由于目前供体的短缺，等待肾移植患者越来越多，需要等待时间也越来越长。在美国，平均等待时间为4年，而在国内，等待时间也逐渐延长至2年至3年。 在等待肾移植过程中，由于透析不充分可能导致高血压，心脏疾病、贫血和传染丙型病毒性肝炎等传染病，提高手术风险，降低人肾存活率，而很多尿毒症患者在等待中导致各种并发症引起肾移植机会的丧失。 而亲属活体肾移植可以择期手术，避免长时间等待，提高手术成功机会。

    2、手术安排便利：活体亲属供肾可按受者的身体情况安排手术时间，不需长期等待而提高治疗费用甚至丧失移植时机。相反，由于很难预料何时会出现合适肾源，尸肾移植都是紧急手术。近几年来国内外已开展经腹腔镜取肾(LDN)及后腹腔镜供肾摘取(RPLN) ,其具有较好的安全性和有效性。对于供者而言，与开放手术相比，术后疼痛轻，恢复时间短，避免了长的切口瘢痕。

    3、供体与受体间的组织相容性好，术后发生排斥反应几率低，术后免疫抑制剂用量小。由于遗传学的规律，而亲属之间人类组织相容性抗原的差异较小，组织配型的适合程度高，因此术后发生排斥反映几率较低，并且应用免疫抑制剂剂量也会偏低，由于良好配型和免疫抑制剂副作用也会减低，因此会延长移植肾存活时间，国际上和我们移植中心经验均提示活体肾移植具有较好的近期和远期存活率。同时由于免疫抑制剂剂量较低，也可以减轻经济负担。目前世界上存活最长的一例亲属肾移植已存活了40 年，这是无血缘关系的尸体供肾难以达到的。

    4、增进情感交流： 捐献肾脏是一种充满爱心和勇气的行为，在捐献过程中体现爱和互助的精神，会增进捐献者和受者之间的感情，让爱得到升华，让生命得到延续，让家庭和家族更加和睦。

    5、供肾质量好：供肾质量直接影响移植效果，而供肾质量的好坏主要取决于热缺血及冷缺血时间的长短。所谓供肾热缺血时间指的是供肾离体后，在0 ℃～4 ℃肾保存液灌注前的这一段时间，冷缺血时间是指灌注后到被移植到病人体内的时间。其中热缺血时间尤其重要。活体供肾显著降低了热缺血时间(1-2 分钟) ,最大程度地减少了缺血再灌注损伤，保证了良好的供肾质量，使术后移植肾功能早期得到良好恢复。供肾质量好，术后早期肾功能即可恢复正常，发生急性肾小管坏死的可能性极低；活体亲属供肾术前对患者进行全面体检，了解供肾动脉、静脉、肾盂及输尿管有无解剖变异，从而保证所取供肾的完整性。 

    6、受者术后短期及长期疗效均优于尸体供肾：亲属活体肾移植由于优良的配型、良好的供肾、较短的等待时间和术后较低剂量的免疫抑制剂，可以提高亲属活体肾移植的长期存活率，国外资料统计，半数以上的亲属捐肾存活时间为19.5 年，远远高于尸体供肾的12.5 年。

*亲属肾移植也存在巨大风险，主要有以下几个方面：

    1、捐献者是一个体格健康的人，亲属活体肾移植是“损害一个健康人去换取另一个的健康“，而捐献者在手术当中，要承担手术风险，国内外报导为3/10000至10/10000，尽管发生率低，但是发生在个人身上就是100％，需要捐献者及家庭成员充分考虑，并且有随时停滞捐献的权利

    2、移植受者肾移植手术当中和术后都存在风险，尽管亲属活体肾移植配型较好，但是仍然可以发生排斥反应，甚至移植失败，导致移植肾失功，重返透析，这种结局往往给捐献者带来巨大压力和心理创伤。还有受者在移植后出现严重感染，导致危机生命，更给捐献者带来心理上的创伤，需要捐献者在捐献之间能有充分知情。

    3、捐献肾脏手术是一个较大的手术，术后存在很多并发症，包括伤口疼痛，血压升高等，明显者可以影响生活和工作。由于肾脏储备功能下降，因此捐献后不能参加重体力劳动，也要避免熬夜、工作过度劳累等情况，对工作性质上有一定影响。

亲属活体肾移植在具有很多优越性的同时，也存在很多风险，因此活体亲属肾移植是一项谨慎和高风险的行为，属于不得已而为之的选择。

    行亲属活体肾移植需要遵循以下原则：

    1、完全自愿原则，不能受到家庭成员或者经济上的压力而捐献。

    2、完全无偿原则，不能通过亲属捐肾来达到经济上的要求；

    3、慎之又慎原则，这是一项有风险手术，并可能导致生命危险，因此在决策是要慎重。

怎样呵护您的移植肾

    接受了肾移植手术并非就一劳永逸了，在术后手术后，您身体的免疫系统会认为移植肾是外来的“敌人”，而进行攻击，医学上叫做排斥。服用的药物会帮助抑制免疫系统以保护移植肾，这些药物叫做免疫抑制剂，免疫抑制剂的应用也会带来很多的问题。因此，移植术后必须密切和医生配合，认真安排您的移植后生活，呵护好您的移植肾。

    1．认真按照医嘱要求服药，不能随意更改剂型和剂量。因为不同厂家的生产工艺不同，服用后的药物代谢动力学也不同，服用的药物必须是医生指定的品种。此外，一定不要到医院外私自购药，目前假药、过期药很多，也有人把假药掺入真药中一同出售，各大移植中心的门诊都会见到很多的药贩子，一定要当心。有些病友因为贪图便宜通过非正规途径购药，结果导致严重的排斥，很快进入移植肾功能衰竭，后悔莫及。

    2．定期随访，与医生保持密切的联系。如果出现不适，千万不要私自处理，而是应该及时就诊，必要时行移植肾活检，我们后面会具体谈到移植肾活检的问题。

    3．养成有规律的生活方式，注意劳逸结合。术后适当的运动（例如散步、适当举重等）可以改善心肺功能，但是如果出现气短、疲劳或虚弱、大汗淋漓、头昏眼花说明运动过度，要注意休息了。肾移植后可以考虑结婚生子，但是性生活应当适量，不能过度，注意采取避孕措施，因为怀孕会带来很大的危险，如果希望生育必须事先与医生联系。 

肾移植术后可能出现哪些问题

    前面提到，接受肾移植并非一劳永逸，术后有些问题值得我们注意，主要有

    1．排斥：手术后排斥的危险始终存在，你将长期依赖免疫抑制剂，随着时间的流逝，医生会慢慢的减少药物剂量，不能停止使用药物。请您注意，药物减量一定要根据医生的医嘱，千万不能擅自调整药物剂量！

    2．药物中毒：术后会服用很多免疫抑制剂，比如环孢素和普乐可复（FK506），虽然能保护肾脏免受机体的排斥，但是药物本身都有肾脏毒性，会影响到移植肾的功能。很多药物还会导致胃肠道反应、痤疮、齿龈增生等。另外，术后不同阶段需要维持的药物浓度不同，所以必须定期检测药物浓度，由经治医生根据个人的情况和不同时间及时调整药物剂量。

    3．感染：免疫抑制剂的应用会增加你受到各种感染的机会，其中最值得注意的是肺部感染，肺部感染最多发生在术后前3-4个月，所以术后前3-4个月一定要注意隔离，每天房间通风消毒，小心保暖，不要感冒。手术6个月后，随着免疫抑制剂剂量的减少，感染的机会就小了。在这段时间内，您要格外注意体温的变化，如果出现发热，胸闷、咳嗽，要及时来医院就诊。

    4．高血压：无论是透析还是移植，高血压都是很常见的问题，肾移植术后对高血压的治疗非常重要，因为高血压不仅会损害你的移植肾，还会影响你的心脏和血管，增加心脑血管意外的机会。所以术后平稳降压是很重要的。

    5．糖尿病：即使你以前没有得糖尿病，在免疫抑制剂的作用下你也有可能得糖尿病，如果术前你就有糖尿病史那么术后对血糖的控制就会很困难。术后定期检测血糖变化是必要的。

    6．高胆固醇：就像糖尿病一样，抑制剂会使血液的胆固醇含量升高。高胆固醇不完全与高脂食物有关。高胆固醇不但是慢性排斥反应的风险因素，也是心脑血管意外的风险因素，因此对此必须有一个正确的认识。

    正是因为术后有这么多的问题容易发生，因此一定要定时复查，按时服药，医学上叫做“顺应性”。以往的调查证实，顺应性差的病人往往远期的效果很差。因此我们强调医生和病人密切配合，共同提高肾移植的远期疗效。

移植肾穿刺活检的重要性

    肾移植术后移植肾活检是非常重要的，因为术后最常见的各种并发症比如急性排斥反应、急性肾小管坏死、药物肾毒性等的临床表现非常相象，但是处理原则却是截然相反，处理不当会造成非常严重的后果。这个时候，移植肾活检是确诊的唯一手段，是不可缺少的一项诊疗技术。移植肾活检在国外非常受重视，因为移植肾活检的技术和诊断水平反应了一个中心处理术后各种并发症的能力。这也是您选择移植中心必须要考虑的一个重要的方面。

    您可能会想，换个肾脏不容易，移植肾活检会不会影响到移植肾功能或者有什么风险呢？其实您完全不要有这样的顾虑，因为每个肾脏有500万个左右的肾小球，而我们肾活检仅仅取几十个肾小球，根本不会对移植肾功能造成损害。

    我们是国内进行移植肾活检最多的单位，也是国际上进行肾活检最多的单位之一。技术成熟，基本杜绝了大的并发症，并且肾活检诊断已经进入到了分子水平，在国内领先，在国际上也占据了很举足轻重的位置