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这位小脑萎缩患者,让“行气阳明汤”医生组头疼(上)

2022年12月22日 296人阅读

和营卫、取阳明、调虚实。欲取阳明,先和营卫。
——行气阳明汤





小脑萎缩患者往往都不是只有这一个病,许多患者疾病众多,由于症状相互掩盖,如果不仔细辨认,误诊误治的可能性很大。



今天要说的这位小脑萎缩患者,在临床上更是少见,也许看一辈子都碰不到一例。



是今年年初,“行气阳明汤”医生组接诊的一位患者。



患者,男,61岁。患小脑萎缩,3年多。



患者家属说,三年前开始,无明显原因下出现渐进四肢无力,言语吃力,流口水多。



期间确诊“小脑萎缩”住院治疗,但上述症状也未见明显好转,大小便排出也比较困难,偶尔失禁。



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从去年开始,患者言语无力,不清,不能行走,饮食尚可,已经使用尿布。



到去年下半年,食饮纳差,周身困乏无力,开始卧床。



面诊时,可以看到该患者面色萎黄虚浮,眼睑、双下肢微有浮肿。



小便频数量多,色微黄,无尿急尿痛,大便三四日一行,量少偏燥。



意识尚清,言语对答尚有伦次。



口干口苦,全身经脉干瘪,但全身皮肤及口唇齿舌并不干燥,额头微有汗出。



触其双手,手背有凉意,两足冰冷如水。



呼吸较快,无鼻翼煽动,喉间无痰鸣水鸡之声。



舌苔薄白而腻。脉左沉紧,细短而弦,见于关尺之间,应指无力。



有糖尿病史10年,冠心病、高血压8年。



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从病史来看,这位患者疾病众多,以酮症、心梗、心衰、重度贫血四者为重,若不注意,可取人性命于顷刻。



“行气阳明汤”医生组认为,这个病的关键应该从病史上着手。



结合这位患者的糖尿病病史,有呕吐,小便频数,这是典型的酮症啊。



但同时,“行气阳明汤”医生组也注意到,患者以往的西医治疗方式,十分矛盾。



酮症需要大量补液,重度贫血需大量输血,低蛋白血症需要补充白蛋白,但要是这样做了,心梗、心衰也会因此加重。



从西医酮症的诊断及采血时的表现,“行气阳明汤”医生组基本确立该患者是津液大伤。



所以,在不能给患者大量补液的情况下,“行气阳明汤”考虑用药要配合生津液,止小便。



但用药必须阴阳结合,否则会俱化为水饮,因为此症的本质是阳虚。



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阳虚的诊断还有以下几点考虑。



该患者舌质淡白,倾向于是重度贫血所致,气血大伤。



乏力纳差,面色萎黄、虚浮,眼睑、下肢浮肿,按之洼陷,考虑是脾虚阳衰之征。



下足冰冷如水,患者存在糖尿病足,寒湿痰瘀阻滞应是主要因素,阳气亏虚为次要因素。



患者饮水不多,小便却频数量多,怎么解释?



从西医方面看,应是血糖高,形成了高渗性多尿。但“行气阳明汤”医生组认为,这个现象应该结合全身经脉干瘪来看。



褚尊贵大夫认为,这里面的主要原因还是,肺脾气虚导致的津液布散紊乱,原本运输到经脉的却流入肌肤成水肿和化作小便排出。



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患者呼吸较快,由酸中毒及心功能不全引起。而胸中窒痛,胃中痞闷不舒,这是一个相对来说比较典型的下壁心梗症状。



胃脘嘈杂,胃中不舒,口苦口干,食饮纳差,夜间眠差,烦躁,“行气阳明汤”医生组判断应是邪热扰胃,胃气不和。



再结合脉沉弱而细,该患者一开始津液亏损应是其主因,但后来阳虚水泛加重,阳虚又变为主因。



“行气阳明汤”医生组多方讨论后,一致认为,此病例主症在于脾胃阳衰的症候群及肾阳不足所致的小便利数,并由阳衰产生了急症,津液的亡脱及心脉的闭阻。



其中的根本原因在于阳虚。



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肾阳不足以固摄;



脾胃阳气不足以生化、运化;



营卫不足以行化、摄敛;



肺阳、心阳不足以布散,使一身经脉津液分布失常所致。



津液失常,但患者的口不渴,舌不干,也是因为化为水湿的一小部分津液浸润所致。



“行气阳明汤”医生组综合考虑,初次用药应该以保津为主,温阳为辅,而不能单纯的温阳。



因为津液亡失太多,而留于体内的化为水湿的津液又实在太少,同时又兼化源不足。如果只去补气温化,不但不足以复生津液,反容易更伤津液。



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所以,初诊以温阳固津生津,以及温阳通心脉为主。而且固津生津必须及早进行。



总之,这位患者治起来,放手去治会有生命危险,不放手治疗也会加重,仍有生命危险。



好在患者信任,初次用药,“行气阳明汤”医生组选择以小剂轻投,幸运的是,半月之后,患者略有好转。



尽管如此,这位患者的后续治疗又发生了许多曲折,以后我们有时间再谈。

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